ANKIETA
UCZESTNIKA OLIMPIADY HISTORYCZNEJ JUNIORÓW
w roku szkolnym 2019/2020

UWAGA: WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB WIELKIMI LITERAMI !
Ankietę w pliku word (bez podpisu) proszę przesłać na adres meilowy: historia.junior@op.pl, 
a oryginał przesłać pocztą na adres właściwego komitetu okręgowego do 30 stycznia 2020 r.

1.	Nazwisko i imię 	
2.	Nr legitymacji szkolnej … ……………………………………………………………	
3.     Dokładna data i miejsce urodzenia……………………………………………………………….
4.     Dokładny adres (wraz z kodem pocztowym) prywatny uczestnika:
ul.  ………………………………… miejscowość: ……………………………………………………
województwo: ………………………………………………………………………………………….
5.	Dane kontaktowe: tel. …………………………. E-mail: ………………………………………..
6.    Dane rodzica/opiekuna, z którym można kontaktować się w trakcie eliminacji centralnych: 
Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………..
Tel. ………………………………………………. E-mail: …………………………………………….
7. Pełna nazwa szkoły …………………………………………………………………………………..
 klasa:………………dokładny adres szkoły (z kodem pocztowym)………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
8. Nazwisko, imię i tytuł nauczyciela historii……………………………………………………………..
9. Lektury wybrane na eliminacje centralne (autor, tytuł)*
l/	
2/	
3/	

*Przynajmniej 2 lektury muszą być wybrane z Wykazu przygotowanego przez Komitet Główny. Jedną lekturę może zaproponować uczestnik.

…………………………………………
/ podpis/